FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LA CIRCONCISION

Prenez le temps de consulter les informations fournies sur ce site internet ainsi que dans la trousse d’information sur la circoncision. Nous vous invitons aussi à imprimer la trousse d’information et à y inscrire vos questions pour que l’on puisse s’y référer lorsque nous passerons les instructions en revue avec vous.

Afin de faciliter le processus de prise de rendez-vous, veuillez remplir le formulaire d’inscription en ligne qui se trouve ci-bas. Si vous préférer, appelez la clinique au 613-244-4400 pour prendre un rendez-vous.

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Formulaire d’inscription

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS

COORDONNÉES PERSONNELLES

RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN DE FAMILLE

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

OuiNon

OuiNon




CONSENTEMENT

À noter – Vous allez devoir signer ce formulaire de consentement lors de votre rendez-vous.

Nous comprenons les risques et les avantages de la circoncision infantile.

Nous comprenons les détails de l'intervention et nous avons obtenu la réponse à toutes nos questions.

Nous comprenons que, selon l'American Academy of Pediatrics (AAP), les avantages médicaux de la circoncision infantile surpassent les risques, mais que ces avantages ne sont pas suffisants pour recommander la circoncision infantile universelle. De plus, la Société Canadienne de Pédiatrie affirme que la décision concernant la circoncision est largement basée sur des facteurs personnels, religieux et culturels.

Nous comprenons que, en tant que parents, nous donnons un consentement par procuration pour la circoncision de notre fils.

Nous acceptons que notre fils soit circoncis par le Dr Marc Brulotte. En signant ce consentement, nous acceptons les risques de la circoncision tels qu'ils nous ont été expliqués.

Nous consentons à l'administration d'anesthésie locale (xylocaïne 1%) et de sucrose.

Bien qu'elles soient rares, nous comprenons que des complications peuvent se produire après la circoncision. Celles-ci incluent et ne sont pas limitées aux suivantes :

  • Saignements post-opératoires
  • Infection nécessitant des antibiotiques
  • Résultats cosmétiques sous-optimaux, adhérences et phimosis (rétrécissement de la partie terminale de la peau)
  • Traumatisme à la tête du pénis