FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LA VASECTOMIE

Ce formulaire est obligatoire même si votre médecin de famille nous a déjà envoyé une demande de consultation pour la vasectomie. Si votre médecin nous a pas encore envoyé une demande de consultation, notre bureau communiquera avec votre médecin afin d’en obtenir une. Veuillez noter que votre médecin pourrait vous obliger à le voir pour obtenir cette demande de consultation. Celle-ci n’est pas requise pour les patients du Québec.

Si vous n’avez pas de médecin de famille, remplissez simplement ce formulaire en ligne.

Veuilez lire toute l’information fournie sur ce site web. Si vous avez des questions, ou si vous croyez pouvoir bénéficier d’une consultation téléphonique avec le Dr Brulotte, veuillez l’indiquer dans le formulaire d’inscription ci-dessous. Notre bureau communiquera avec vous dans un délai de cinq jours ouvrables pour fixer la date de votre vasectomie.

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Formulaire d’inscription

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

CélibataireDans une relationUnion libreMariéDivorcéSéparé

OuiNon

OuiNon

OuiNon

AucuneCondomsPilule anticonceptionnelleStériletAutre

COORDONNÉES

RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN DE FAMILLE

OuiNon

OuiNon

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

OuiNon
Hernie Testicule non descendu (Cryptorchidie)HydrocèleVasectomie antérieureAutre chirurgie scrotale ou testiculaire

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Une semaineUn mois1 à 3 moisPlus de 3 moisIndiquez si vous souhaitez demander une date, une semaine ou un mois en particulier.




CONSENTEMENT

Attention - Vous allez devoir signer ce formulaire de consentement lors de votre rendez-vous.

J’ai lu et je comprends l’information figurant dans ce site web concernant la vasectomie sans bistouri ni aiguille.

Je demande à avoir une vasectomie. Cette intervention bloquera en permanence les tubes (canaux déférents) qui transportent les spermatozoïdes jusqu’à mon éjaculat.

Je sais que je dois éviter l’Aspirine et tous produits contenant de l’acide acétyl-salicylique au cours des cinq jours précédant l'opération.

Je comprends les restrictions concernant l'activité physique au cours des sept premiers jours.

Il existe une possibilité minime que la vasectomie ne fonctionne pas.

Mon sperme sera analysé après la vasectomie pour vérifier qu’elle a fonctionné. Il faut généralement trois mois et 20 éjaculations pour que l’éjaculat ne contiennent pas de spermatozoïdes. Je devrais utiliser d'autres méthodes contraceptives jusqu’à ce que je reçoive les résultats de l’analyse. Sinon, ma partenaire pourrait devenir enceinte.

Je vais recevoir une anesthésie locale à la lidocaïne. À ma connaissance, je ne suis pas allergique à la lidocaïne.

Les risques de la vasectomie incluent, mais ne sont pas limités à : infection, saignements, inflammation, réaction allergique et douleur. Un petit pourcentage d’hommes peuvent avoir une douleur chronique après l'intervention, ce trouble est appelé syndrome de la douleur post-vasectomie.

S’il y a un problème lors de l'intervention, j'autorise le Dr Brulotte à administrer tous les traitements nécessaires.

En consentant à la vasectomie et en acceptant les risques indiqués ci-dessus, je libère le Dr Brulotte et ses associés de toute responsabilité concernant le temps de travail perdu, toute perte de salaire, et les frais médicaux encourus pour traiter les complications.

Je consens à ce que le Dr Brulotte fasse ma vasectomie.